Bestelformulier Evry Online

Generated with MOOJ Proforms
* Vereiste informatie.

Indien u geen Evry klantnummer heeft, ga dan direct door naar stap 2

Stap 1:

Contactpersoon
E-mailadres * Dit e-mailadres zullen wij voor de communicatie (bevestiging, factuur, enz.) gebruiken.
Evry Klantnummer

Indien u een klantnummer heeft ingevuld, dan kunt u direct door naar stap 3

Stap 2:

Praktijknaam
Contactpersoon
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
AGB-code praktijk Let op: dit dient uw praktijkcode te zijn en niet uw zorgverlenerscode. Indien onbekend, vul dan 24000000 in.

Stap 3:

Geef hieronder aan hoeveel Evry-Online gebruikers u wenst te hebben. Voor een uitleg hierover klikt u hier.

Aantal gebruikers

Stap 4:

Gewenste ingangsdatum Evry-Online De verwerking van uw aanvraag zal een aantal werkdagen in beslag nemen. Wanneer u binnen 10 dagen wenst te beginnen, voor dan ZSM in, voer anders een specifieke datum in.

Stap 5:

Ik ontvang de factuur voor Evry-Online graag per Indien u geen keuze maakt, zullen wij Evry-Online per 3 maanden factureren.
3 maanden
6 maanden
12 maanden

Stap 6:

De overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van minimaal 2 jaar. Na deze periode wordt het contract stilzwijgend met één jaar verlengd. De opzegtermijn voor Evry-Online bedraagt 3 maanden. 

Voor bepalingen waarin deze website niet voorziet zijn de algemene voorwaarden van Ensemble BV van kracht.

Ik heb de voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord *

Voor belgië klik HIER